…………………………………………….                  Sępólno Kraj. ……………………..
 imię wnioskodawcy 
.......................................... …………….
nazwisko wnioskodawcy
...................................... ………………..
adres 
……………………………………………………………………
telefon kontaktowy

Burmistrz Sępólna Krajeńskiego
ul. T. Kościuszki 11
89-400 Sępólno Kraj.

WNIOSEK
o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy

Na podstawie art. 63 ust. 5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu                                    i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2015 r. poz. 199) wnoszę o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy nr ……………………………………… z dnia ……………………………….. wydanej przez ………………………………………....
                                                                                       (wymienić organ, który wydal decyzję)
Dla ………………………………………………………………………………………………
(podać imię i nazwisko, lub nazwę inwestora, na rzecz którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy)

Na rzecz ……………………………………………………………………………………….
(podać imię i nazwisko, lub nazwę inwestora, na rzecz którego zostanie przeniesiona decyzja o warunkach zabudowy)

..............................................................
(podpis wnioskodawcy)	

Do wniosku załączam:
1.	oświadczenie strony, na rzecz której została wydana decyzja, o wyrażeniu zgody na przeniesienie tej decyzji na rzecz innego podmiotu,
2.	oświadczenie strony, na rzecz której zostanie przeniesiona decyzja, o przejęciu wszystkich warunków zawartych w decyzji,
3.	kopia decyzji o warunkach zabudowy,
4.	dowód uiszczenia opłaty skarbowej – 56 zł. (Ustawa z dnia 16 listopada 2006r., Dz. U. z                2015 r. poz. 783)
5.	upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu wnioskodawcy

.

A. Oświadczenie strony na rzecz której decyzja została wydana:

Ja .................................................................................................................... 
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora)

oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie decyzjo o warunkach zabudowy 
........................................................................................................................
(podać nr decyzji o warunkach zabudowy i organ, który ją wydał)

na rzecz ..........................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa wstępującego z wnioskiem)

......................................................
(podpis)		

B. Oświadczenie podmiotu wstępującego w miejsce inwestora:

Ja .....................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji)

oświadczam, że przejmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji o warunkach zabudowy   ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
(podać nr decyzji o warunkach zabudowy i organ, który ją wydał)

wydanej na rzecz ............................................................................................................
(podać inwestora na rzecz, którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy)

.........................................
(podpis)